Hospital Visitation Form

Your name *

Email address *

Name of Patient // Numele pacientului *

Hospital Name & Location (Floor, room number) // Numele și locația spitalului (etaj, numărul camerei) *

Relationship to Patient // Relația cu pacientul

Preferred Day(s) / Time(s) for Visit // Ziua/Zilele preferate / Ora/Orele pentru vizită *

Is this request urgent (e.g., surgery today, serious condition)? // Este această solicitare urgentă (de exemplu, intervenție chirurgicală astăzi, stare gravă)?

Any restrictions (e.g., “patient is immune-compromised, masks required”) // Există restricții (de exemplu, „pacientul este imunocompromis, măști necesare”)

Should we keep this request confidential (shared only with pastoral staff)? // Trebuie să păstrăm această solicitare confidențială (împărtășită doar cu personalul pastoral)? *

Yes, keep this confidential // Da, păstrați aceasta confidențială

No, it's not necessary // Nu, nu este necesar

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.